Acqua per emodialisi domiciliare: i controlli

Cosa cambia quando la dialisi si fa a casa

In un centro dialisi l’acqua è prodotta da un impianto centralizzato gestito da tecnici e controllato con un piano di campionamento strutturato. A domicilio il principio è lo stesso, ma la scala e le responsabilità cambiano: l’acqua arriva dall’impianto idrico di un’abitazione, viene trattata da un sistema compatto, spesso un’unità a osmosi inversa portatile collegata al monitor, e chi la usa ogni giorno è il paziente o il suo caregiver.

Non tutte le terapie domiciliari usano l’acqua di casa. La dialisi peritoneale impiega soluzioni sterili già confezionate, e alcuni sistemi di emodialisi domiciliare lavorano con dialisato pronto in sacche. Questa guida riguarda i casi in cui il liquido di dialisi viene preparato a partire dall’acqua di rete o di pozzo dell’abitazione.

I requisiti di qualità dell’acqua per dialisi non cambiano per il fatto di essere a casa: valgono i riferimenti della serie ISO 23500, che per l’acqua per emodialisi fissa limiti molto più severi di quelli dell’acqua potabile per conta microbica ed endotossine, oltre a un elenco di contaminanti chimici. I valori, le norme e la lettura dei risultati sono descritti in dettaglio nella guida sull’acqua per emodialisi nei centri dialisi; qui ci concentriamo su ciò che è specifico del domicilio.

Chi decide e chi fa cosa

La terapia domiciliare è prescritta e seguita da un centro dialisi, che ne mantiene la responsabilità clinica. In pratica i ruoli si distribuiscono così.

Il laboratorio non sostituisce il centro dialisi: fornisce dati misurati, che il nefrologo e il personale tecnico interpretano alla luce del paziente e dell’impianto. Per questo è utile che il centro indichi in anticipo quali parametri chiedere, da quali punti prelevare e a chi inviare il Rapporto di Prova. Chi si rivolge a un laboratorio esterno dovrebbe sempre condividere l’esito con il centro.

Prima dell’installazione: l’acqua in ingresso

Un’unità a osmosi domestica è progettata per acqua potabile con caratteristiche entro certi intervalli. Se l’acqua di partenza è molto dura, ricca di ferro o manganese, molto clorata o di qualità variabile, la membrana si sporca più in fretta, la resa cala e il rischio che qualcosa passi aumenta. Per questo, prima di installare il sistema, conviene un’analisi dell’acqua di casa al rubinetto che alimenterà l’impianto.

I parametri utili per questa prima valutazione sono, in genere:

• durezza totale, ferro e manganese, che incidono sullo sporcamento delle membrane;
• cloro libero e totale, perché il cloro e le clorammine danneggiano le membrane e sono tossici per il paziente se superano il pretrattamento;
• conducibilità, pH e torbidità, per inquadrare il carico complessivo;
• indicatori microbiologici di potabilità;
• per l’acqua di pozzo, anche nitrati, metalli e i parametri tipici della zona.

L’acqua di rete è controllata dal gestore secondo il D.Lgs. 18/2023, ma l’impianto interno dell’abitazione (serbatoi, autoclave, tubazioni vecchie) può modificarla. Con un pozzo privato la verifica è interamente a carico della famiglia e la variabilità stagionale va considerata: la guida su quanto spesso analizzare l’acqua di pozzo aiuta a impostare i controlli di base.

I controlli durante la terapia

Una volta avviata la terapia, i controlli si dividono in due gruppi con logiche diverse.

Controlli quotidiani o a ogni seduta

Sono quelli che il paziente o il caregiver esegue con gli strumenti forniti: tipicamente la verifica dell’assenza di cloro a valle del pretrattamento e la lettura della conducibilità indicata dal sistema a osmosi. Sono rapidi e servono a intercettare subito un guasto, ad esempio l’esaurimento di un filtro a carbone.

Controlli periodici di laboratorio

Riguardano la carica microbica e le endotossine all’uscita dell’osmosi o al punto di collegamento con il monitor, con frequenza stabilita dal centro, e analisi chimiche più ampie all’avvio, dopo modifiche dell’impianto o della fonte d’acqua e periodicamente. La conta microbica dell’acqua per dialisi richiede terreni poveri di nutrienti e incubazioni lunghe, mentre le endotossine si misurano con il test LAL: sono prove diverse da quelle di potabilità, e non tutti i laboratori le hanno nel campo di accreditamento.

Esempio: un paziente con acqua di pozzo, osmosi portatile e controlli microbiologici mensili nei primi mesi. Dopo un periodo di risultati stabili il centro può rivedere la cadenza; dopo un temporale che ha reso torbida l’acqua del pozzo, invece, programma un controllo straordinario dell’acqua in ingresso e di quella trattata.

Il prelievo a domicilio: dettagli che fanno la differenza

Gli errori di prelievo sono la causa più comune di risultati falsamente positivi, che in dialisi possono portare a sospendere inutilmente la terapia. Una sequenza tipica, da adattare alle istruzioni del centro e del laboratorio, è questa.

1. Concordare data e ora del prelievo con il laboratorio, in modo che il campione arrivi entro i tempi richiesti, evitando venerdì e prefestivi.
2. Lavare e disinfettare le mani e indossare guanti puliti.
3. Disinfettare il punto di prelievo come indicato dal centro e lasciare agire il disinfettante, quando previsto.
4. Far scorrere l’acqua per il tempo indicato prima di riempire il contenitore.
5. Riempire contenitori sterili per la conta microbica e contenitori apirogeni per le endotossine, senza toccare l’interno del tappo.
6. Etichettare con punto, data e ora; conservare al fresco e consegnare o spedire subito.

Un campione rimasto ore a temperatura ambiente, o raccolto subito dopo una disinfezione dell’impianto, non rappresenta l’acqua usata nelle sedute. L’importanza di un campionamento eseguito correttamente è spiegata nella guida sul campionamento e la sua affidabilità.

Se un risultato peggiora

Il centro dialisi fissa, oltre ai limiti massimi, livelli di azione più bassi: superarli non significa che l’acqua sia già inadatta, ma che qualcosa nell’impianto sta cambiando. La reazione tipica è una verifica tecnica del sistema (filtri, membrane, linee, data dell’ultima disinfezione) e un nuovo prelievo a breve. Il superamento dei limiti massimi porta alle misure previste dal protocollo del centro.

Alcune cause ricorrenti a domicilio sono semplici da individuare: tubi di collegamento non sostituiti alle scadenze, disinfezioni saltate durante vacanze o ricoveri, variazioni dell’acqua in ingresso dopo lavori sulla rete o eventi meteo sul pozzo. Annotare questi eventi in un diario dell’impianto aiuta molto a interpretare un risultato anomalo.

Le analisi sono eseguite da laboratori partner accreditati UNI CEI EN ISO/IEC 17025, con prove accreditate ove incluse nel campo di accreditamento del laboratorio partner esecutore, e l’esito è riportato nel Rapporto di Prova. Prima di ordinare conviene verificare che la matrice acqua per dialisi e il test delle endotossine rientrino nel campo: la scheda dell’analisi dell’acqua per emodialisi indica i parametri disponibili, e la verifica dell’impianto a osmosi inversa è utile per valutare il sistema di trattamento.

Analisi correlate

• Analisi acqua per emodialisi
• Verifica impianto a osmosi inversa
• Analisi acqua potabile — pacchetto base
• Analisi acqua di pozzo — completa

Settori interessati

• Centri dialisi e cliniche
• Privati e residenziale

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