Legionella in RSA e case di riposo: gestione del rischio

Perché nelle RSA serve una gestione dedicata

Gli ospiti di RSA e case di riposo sono anziani, spesso con patologie croniche, terapie che riducono le difese immunitarie o difficoltà respiratorie: sono le persone per cui la legionellosi ha il decorso più grave. A questo si sommano impianti idrici estesi, con accumuli, ricircoli e molti terminali in stanze o bagni assistiti usati in modo discontinuo.

La normativa riconosce questa doppia fragilità. La direttiva (UE) 2020/2184 cita espressamente le case di riposo tra i locali prioritari per il rischio Legionella, e il D.Lgs. 18/2023 che la recepisce include le strutture sanitarie tra gli edifici prioritari per i quali va valutato e gestito il rischio dell'impianto interno. Le Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi del 2015 dedicano indicazioni specifiche alle strutture sanitarie e socio-sanitarie.

Come si costruisce il documento di valutazione del rischio, con la mappatura dell'impianto e i punti critici, è spiegato nella guida su valutazione del rischio Legionella nelle RSA. Questa pagina si concentra su ciò che viene dopo: chi fa cosa, ogni giorno, per tenere il rischio sotto controllo.

Chi è responsabile: ruoli da scrivere nero su bianco

Il primo errore organizzativo nelle RSA è dare per scontato che la Legionella sia un tema della ditta di manutenzione. La responsabilità della gestione del rischio resta in capo al legale rappresentante o al gestore della struttura, che come gestore della distribuzione idrica interna risponde anche degli obblighi del D.Lgs. 18/2023.

Un assetto che funziona prevede un piccolo gruppo con compiti chiari:

Nomi, recapiti e sostituti vanno scritti nel piano. Quando un esito positivo arriva il venerdì pomeriggio, sapere chi decide evita giorni persi.

Il dilemma della temperatura: Legionella contro ustioni

Le Linee guida 2015 indicano come riferimento l'acqua calda accumulata ad almeno 60 °C e ai punti d'uso ad almeno 50 °C, con l'acqua fredda sotto i 20 °C. In una casa di riposo, però, un'acqua a 50-60 °C al rubinetto espone gli ospiti con ridotta sensibilità o mobilità al rischio di ustioni, che negli anziani possono essere gravi.

La soluzione tecnica più diffusa è separare le due esigenze: rete di distribuzione e ricircolo mantenuti caldi, e miscelatori termostatici installati il più vicino possibile al punto d'uso, in modo che il tratto di tubazione con acqua tiepida sia il più corto possibile. Un miscelatore centralizzato che manda acqua a 40 °C in tutto un piano risolve il rischio ustioni ma crea un'intera rete alla temperatura ideale per la Legionella.

I miscelatori stessi vanno inseriti nel piano di manutenzione: si incrostano, accumulano biofilm e vanno puliti e disinfettati periodicamente. Nei bagni assistiti e nelle docce con sollevatore conviene verificare anche flessibili e doccette, spesso lunghi e poco usati. Come impostare le misure di temperatura è spiegato nella guida su acqua calda sanitaria e controllo della temperatura.

Routine di prevenzione: cosa fare ogni settimana e ogni mese

La gestione quotidiana pesa più del numero di analisi. Una routine sostenibile per una RSA di medie dimensioni, da adattare alla propria valutazione del rischio, può essere organizzata così:

1. Ogni settimana: flussaggio di acqua calda e fredda nelle stanze libere, nei bagni assistiti poco usati e nei terminali di locali chiusi, con registrazione su una scheda semplice.
2. Ogni mese: misura delle temperature di mandata e ritorno del ricircolo e di alcuni terminali lontani dalla centrale termica, a rotazione.
3. Ogni tre-sei mesi, in base alla durezza dell'acqua: smontaggio, disincrostazione e disinfezione di soffioni, rompigetto e doccette.
4. Periodicamente: verifica, pulizia e disinfezione dei miscelatori termostatici.
5. Almeno una volta l'anno: ispezione e pulizia di bollitori e serbatoi, con spurgo dei sedimenti.
6. Alla dimissione di un ospite o alla riapertura di un reparto: flussaggio prima del nuovo ingresso.

Il registro serve due volte: dimostra la gestione in caso di controllo e aiuta a capire le cause quando un campionamento risulta positivo.

Campionamenti e obiettivi più severi

La frequenza dei campionamenti la stabilisce la valutazione del rischio. In strutture con ospiti fragili le Linee guida 2015 orientano verso controlli più ravvicinati rispetto a un edificio ordinario e verso obiettivi più severi: per i pazienti ad altissimo rischio, l'obiettivo tende all'assenza di Legionella nei punti che li servono. I punti da privilegiare sono i terminali dei bagni assistiti, le stanze lontane dalla centrale termica, la mandata, il ritorno del ricircolo e il fondo degli accumuli.

In una RSA il valore di 1000 UFC/L del D.Lgs. 18/2023 non va letto come margine di tolleranza: positività anche inferiori, soprattutto se di Legionella pneumophila sierogruppo 1, meritano verifiche e azioni. La scala completa degli interventi è descritta nella guida sulla soglia di 1000 UFC/L, mentre le modalità di prelievo, primo getto o dopo scorrimento, sono nella guida su chi esegue il campionamento e come.

Per le strutture sanitarie e socio-sanitarie è disponibile la ricerca Legionella per RSA e strutture sanitarie, eseguita da laboratori partner accreditati UNI CEI EN ISO/IEC 17025: le prove sono accreditate ove incluse nel campo di accreditamento del laboratorio partner esecutore.

Sorveglianza clinica: il collegamento che spesso manca

Un sistema di prevenzione basato solo sull'impianto ignora una fonte di informazione preziosa: gli ospiti stessi. Una polmonite insorta in un ospite durante la permanenza in struttura dovrebbe far porre la domanda sulla Legionella al medico curante, che valuta se richiedere gli accertamenti, come il test dell'antigene urinario, che rileva L. pneumophila sierogruppo 1.

La legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria. Quando un caso viene confermato, l'ASL avvia un'indagine epidemiologica che comprende quasi sempre il campionamento dell'impianto della struttura. Avere già pronti valutazione del rischio, registro e Rapporti di Prova recenti cambia radicalmente la qualità della risposta.

È utile che il piano preveda un canale diretto tra coordinamento infermieristico e responsabile della gestione del rischio, così che un sospetto clinico venga segnalato subito anche sul versante tecnico. Sintomi e vie di trasmissione sono riassunti nella guida su Legionella: rischi, sintomi e prevenzione.

Il piano d'emergenza: esito positivo o caso sospetto

Le prime 48 ore dopo un esito elevato o un caso sospetto sono quelle in cui si commettono più errori: disinfezioni improvvisate, comunicazioni confuse, campionamenti fatti subito dopo lo shock termico. Un protocollo scritto in anticipo riduce il rischio.

Le misure immediate più comuni

• Limitare l'uso delle docce e dei terminali positivi, privilegiando per gli ospiti più fragili il lavaggio senza aerosol.
• Valutare l'installazione temporanea di filtri terminali sui punti critici, in attesa della bonifica.
• Verificare subito temperature e funzionamento del ricircolo.
• Pianificare con la ditta tecnica la disinfezione, termica o chimica, compatibile con la presenza degli ospiti.
• Informare l'ASL quando c'è un caso e concordare con essa i campionamenti.
• Ricampionare dopo il ritorno dell'impianto alle condizioni normali di esercizio.

La disinfezione termica richiede particolare cautela in una struttura abitata, per il rischio di ustioni durante l'operazione: va programmata con il personale di reparto e con segnalazioni chiare sui terminali interessati.

I documenti da tenere pronti

In occasione di una verifica dell'ASL, di un audit di accreditamento regionale o di un'indagine su un caso, la struttura deve poter mostrare in pochi minuti: valutazione del rischio con data di revisione, schema dell'impianto e planimetria dei punti di prelievo, piano di autocontrollo con ruoli e frequenze, registro di temperature e flussaggi, verbali di manutenzione e disinfezione, Rapporti di Prova con le azioni conseguenti e il protocollo d'emergenza.

Le RSA condividono con gli ospedali molte criticità ma hanno meno risorse tecniche interne: per un confronto con le indicazioni previste in ambito ospedaliero c'è la guida su Legionella in ospedali e strutture sanitarie. Il quadro di riferimento è riassunto nella scheda sulle Linee guida Legionella, e il testo integrale delle Linee guida 2015 è pubblicato dal Ministero della Salute, che con l'ISS ne ha annunciato l'aggiornamento.

Analisi correlate

• Ricerca Legionella per RSA e strutture sanitarie
• Ricerca Legionella in acqua sanitaria

Settori interessati

• RSA e case di riposo
• Centri dialisi e cliniche

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