Centri dialisi e cliniche
Un centro dialisi deve controllare due acque diverse: quella prodotta dall'impianto di trattamento per preparare il liquido di dialisi, verificata per carica microbica, endotossine e contaminanti chimici secondo la serie ISO 23500, e l'acqua calda sanitaria dei reparti, dove va gestito il rischio Legionella secondo le Linee guida nazionali del 2015.
Durante una seduta di emodialisi il sangue del paziente è separato dal liquido di dialisi solo da una membrana, e nel corso di una settimana i volumi di acqua coinvolti sono molto superiori a quelli bevuti. Per questo l'acqua per dialisi segue requisiti molto più severi dell'acqua potabile, e i pazienti, spesso fragili, sono anche tra i più esposti alla legionellosi.
Questa pagina è dedicata ai centri dialisi e alle cliniche con reparti di degenza. Per le residenze per anziani vedi la pagina RSA e case di riposo, per gli ambulatori e i riuniti odontoiatrici quella su studi medici e dentistici.
Il riferimento tecnico per l'acqua di dialisi
La qualità dell'acqua per emodialisi non è fissata dal D.Lgs. 18/2023, che riguarda l'acqua destinata al consumo umano e costituisce solo il punto di partenza dell'impianto. Il riferimento tecnico internazionale è la serie UNI EN ISO 23500: la parte 3 riguarda l'acqua per emodialisi e terapie correlate, la parte 5 la qualità del liquido di dialisi; per l'acqua di diluizione dei concentrati la Farmacopea Europea ha una monografia specifica.
I requisiti si articolano su tre famiglie di parametri:
- microbiologici: conta microbica totale ed endotossine batteriche;
- chimici con tossicità documentata in dialisi: ad esempio alluminio, cloro totale e cloramine, fluoruri, nitrati, rame, piombo;
- ioni presenti nel liquido di dialisi, come calcio, magnesio, sodio e potassio, che non devono alterarne la composizione.
I valori limite e i livelli di azione da applicare sono quelli della norma nella revisione adottata dalla struttura, integrati dai protocolli interni e dalle indicazioni regionali. Una sintesi pratica è nella guida sui controlli dell'acqua per emodialisi.
Punti di prelievo lungo l'impianto di trattamento
Un campione preso in un solo punto non dice dove nasce un problema. Il piano dei controlli segue la catena di trattamento, dall'ingresso al monitor.
| Punto | Cosa si verifica | Perché |
|---|---|---|
| Ingresso acqua di rete | parametri di potabilità, cloro | qualità in arrivo e carico sul pretrattamento |
| Dopo carboni attivi | cloro totale, cloramine | i carboni esauriti lasciano passare cloramine |
| Uscita osmosi inversa | conducibilità, chimica, microbiologia | efficienza delle membrane |
| Anello di distribuzione, mandata e ritorno | carica microbica, endotossine | formazione di biofilm nel loop |
| Attacco al monitor | carica microbica, endotossine | acqua effettivamente usata |
I parametri chimici si controllano di solito con cadenza più lunga di quelli microbiologici, e sempre dopo interventi sull'impianto o sostituzione di membrane e carboni. Per l'impianto a osmosi è disponibile la verifica dell'impianto a osmosi inversa, per il loop e i monitor l'analisi dell'acqua per emodialisi.
Legionella nei reparti e negli ambulatori
La seconda acqua da presidiare è quella sanitaria. Le Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, approvate in Conferenza Stato-Regioni il 7 maggio 2015, dedicano un capitolo alle strutture sanitarie e chiedono una valutazione del rischio che tenga conto della vulnerabilità dei pazienti. La legge di delegazione europea 127/2022 indicava ospedali e strutture sanitarie tra gli edifici prioritari per i controlli sui sistemi idrici interni, e il D.Lgs. 18/2023, come modificato dal D.Lgs. 102/2025, prevede la ricerca di Legionella con metodo UNI EN ISO 11731.
I punti critici tipici di una clinica sono le docce dei reparti di degenza poco usate, gli accumuli di acqua calda, i rami morti lasciati da ristrutturazioni e i lavandini delle sale di dialisi. Per questi impianti esiste un profilo dedicato, la ricerca Legionella per RSA e strutture sanitarie; il quadro generale è nella guida su Legionella in ospedali e strutture sanitarie.
Cosa fare quando un risultato supera il livello di azione
Nell'acqua per dialisi il superamento di un livello di azione è un segnale da trattare prima che si arrivi al limite. Una sequenza di lavoro tipica:
- Ripetere il prelievo sullo stesso punto e su quelli a monte, per capire se il problema è nell'osmosi, nel loop o nel singolo monitor.
- Controllare registri di disinfezione, stato dei filtri, conducibilità e allarmi dell'impianto nel periodo precedente.
- Eseguire la disinfezione dell'anello o del monitor secondo le istruzioni del costruttore.
- Ricampionare dopo la disinfezione e annotare l'esito nel registro dell'impianto.
Per la Legionella nei reparti le Linee guida 2015 graduano gli interventi in base alla concentrazione e al numero di punti positivi, e la Direttiva (UE) 2020/2184 fissa per i sistemi interni un valore di parametro di 1.000 UFC/L. In presenza di pazienti immunodepressi la valutazione del rischio può richiedere misure anche per valori inferiori.
Errori di campionamento che falsano il risultato
Per endotossine e carica microbica bassa, un errore di prelievo pesa più dell'incertezza del metodo. Gli errori più frequenti:
- non disinfettare né far scorrere il rubinetto di prelievo, campionando così il biofilm del rubinetto e non l'acqua;
- usare contenitori non apirogeni per le endotossine;
- campionare subito dopo una disinfezione chimica, senza attendere il risciacquo completo;
- consegnare i campioni oltre i tempi e la temperatura indicati dal laboratorio;
- non indicare sul verbale il punto esatto, la data dell'ultima disinfezione e il monitor di provenienza.
Il Rapporto di Prova è emesso secondo la norma UNI CEI EN ISO/IEC 17025, con prove accreditate ove incluse nel campo di accreditamento del laboratorio partner esecutore. Archiviato con il registro dell'impianto, sostiene la documentazione richiesta nei percorsi di accreditamento sanitario regionale.
Rischi e obblighi principali
- Carica microbica ed endotossine elevate nel loop di distribuzione
- Cloramine e contaminanti chimici per carboni o membrane esauste
- Biofilm nei monitor e nei tratti a basso flusso
- Legionella nelle docce e negli accumuli di acqua calda dei reparti
- Campioni contaminati in fase di prelievo
Analisi consigliate
Analisi acqua per emodialisi
Analisi acqua per emodialisi: conta microbica e Pseudomonas aeruginosa sull’acqua trattata del circuito, con prelievo da tecnico nei punti dell’anello di distribuzione.
Verifica impianto a osmosi inversa
Verifica impianto a osmosi inversa: E. coli, coliformi e carica batterica a 22 °C sull’acqua erogata, per controllare membrana, serbatoio e manutenzione.
Ricerca Legionella per RSA e strutture sanitarie
Analisi Legionella per RSA, case di riposo e strutture sanitarie: prelievo on-site sulla rete di acqua calda e fredda, esito in UFC/L.
Ricerca Legionella in acqua sanitaria
Conta di Legionella spp. nelle reti idriche sanitarie.
Analisi acqua potabile — conforme D.Lgs. 18/2023
Profilo allineato ai parametri del D.Lgs. 18/2023 e correttivo 102/2025.
Riferimenti normativi
UNI EN ISO 23500 (serie, acqua e liquidi per emodialisi) · Farmacopea Europea, acqua per diluizione dei concentrati per emodialisi · Linee guida Legionellosi 2015 (Conferenza Stato-Regioni 7/5/2015) · D.Lgs. 18/2023 e D.Lgs. 102/2025 · Direttiva (UE) 2020/2184
Approfondisci nella sezione normative oppure consulta tutte le analisi disponibili.
Domande frequenti
- L'acqua potabile in ingresso basta per la dialisi?
- No. L'acqua di rete conforme al D.Lgs. 18/2023 è il punto di partenza, ma contiene cloro, cloramine, sali e una carica microbica accettabili da bere e non per l'emodialisi. Per questo passa attraverso pretrattamento, osmosi inversa e spesso ultrafiltrazione, e va controllata a valle secondo la serie UNI EN ISO 23500 e i protocolli della struttura.
- Perché si misurano le endotossine e non solo i batteri?
- Le endotossine sono frammenti della parete di alcuni batteri che restano attivi anche quando i batteri sono morti e possono attraversare le membrane dei dializzatori, causando reazioni febbrili e infiammazione. Un'acqua con pochi batteri vivi può quindi avere endotossine elevate, ad esempio dopo una disinfezione su un loop con biofilm. Per questo le due misure si fanno insieme.
- Ogni quanto si controlla l'acqua per dialisi?
- La periodicità è fissata dal protocollo della struttura in base alla norma tecnica adottata, alle indicazioni regionali e alla storia dell'impianto. In generale i parametri microbiologici ed endotossine si controllano più spesso dei chimici. Controlli aggiuntivi servono dopo ogni intervento sull'impianto, alla messa in servizio e quando un risultato supera il livello di azione.
- La dialisi domiciliare richiede controlli diversi?
- I principi sono gli stessi: acqua trattata a valle di un piccolo impianto e controlli microbiologici e chimici. Cambiano la responsabilità, condivisa tra centro di riferimento e paziente, e la logistica del prelievo a casa. Le indicazioni operative sono nella guida dedicata ai controlli dell'acqua per emodialisi domiciliare, da concordare sempre con il centro che segue il paziente.
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