Legionella nei riuniti odontoiatrici: i controlli

Il quadro di riferimento per lo studio

Le Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 7 maggio 2015, indicano gli impianti idrici dei riuniti odontoiatrici tra le possibili fonti di legionellosi comunitaria e dedicano un capitolo specifico al settore odontoiatrico. Il testo integrale è pubblicato dall'ISS: Linee guida legionellosi 2015. Accanto alle Linee guida c'è il D.Lgs. 81/2008: la Legionella è un agente biologico e il rischio per operatori e pazienti rientra nel documento di valutazione dei rischi dello studio.

Un tema discusso nel 2025 è il rapporto con il D.Lgs. 18/2023 sulle acque destinate al consumo umano, modificato dal D.Lgs. 102/2025. Il nuovo Allegato VIII colloca in classe B le strutture sanitarie non in regime di ricovero, con obbligo di un piano di autocontrollo degli impianti interni che comprenda almeno piombo, Legionella spp. e L. pneumophila. Le rappresentanze degli odontoiatri hanno sostenuto che gli studi non rientrano in questi obblighi. In assenza di un chiarimento ministeriale, conviene verificare la posizione dell'ASL competente; in ogni caso il controllo della Legionella resta dovuto per effetto delle Linee guida e del D.Lgs. 81/2008.

Perché il riunito è un punto critico

L'acqua del riunito arriva a turbine, micromotori, siringhe aria-acqua e ablatori attraverso tubi di piccolo diametro, con lunghi tempi di ristagno di notte, nei fine settimana e nelle ferie. La superficie interna dei tubi è grande rispetto al volume d'acqua, la temperatura è spesso vicina a quella ambiente e il biofilm si forma rapidamente. Gli strumenti rotanti e gli ablatori nebulizzano l'acqua: è questa la via di esposizione rilevante, perché la Legionella si contrae inalando aerosol, non bevendo.

A rendere il riunito diverso da un normale rubinetto c'è anche la possibile aspirazione di liquidi dal cavo orale verso le linee, se le valvole antiritorno non funzionano. Le indicazioni dei CDC statunitensi segnalano che le linee non trattate possono superare il milione di UFC/mL di batteri eterotrofi e fissano come obiettivo per l'acqua dei trattamenti di routine meno di 500 UFC/mL, lo stesso standard dell'acqua potabile negli Stati Uniti: CDC, qualità dell'acqua dei riuniti. È un riferimento internazionale utile per leggere la carica batterica, non un limite di legge italiano.

Le misure di prevenzione quotidiane

Le analisi verificano, ma la prevenzione si fa ogni giorno. Le misure più diffuse, da adattare al manuale del costruttore del riunito, sono riassunte nella tabella con il controllo analitico che ne verifica l'efficacia.

I CDC indicano di far scorrere acqua e aria per almeno 20-30 secondi dopo ogni paziente da tutti i dispositivi che entrano nel cavo orale. Il flussaggio riduce l'acqua ristagnante ma non elimina il biofilm: per questo da solo non basta e va affiancato a un trattamento delle linee.

Dove e come si prelevano i campioni

Un piano di campionamento per la Legionella in uno studio considera due livelli: la rete idrica dello studio e i riuniti. I punti tipici sono:

1. Ingresso dell'acqua nello studio o rubinetto più vicino al contatore, come riferimento della qualità in arrivo.
2. Produzione di acqua calda, se presente (boiler o scaldabagno a servizio di lavabi e servizi).
3. Uscita della siringa aria-acqua o del tubo turbina di ciascun riunito, o di un campione rappresentativo di riuniti se sono molti e identici.
4. Serbatoio indipendente, se il riunito ne è dotato.

Il prelievo si fa senza flussaggio preliminare quando si vuole valutare l'acqua che arriva al paziente a inizio giornata, oppure dopo flussaggio per valutare l'acqua del circuito: la scelta va dichiarata e mantenuta costante tra una campagna e l'altra, altrimenti i risultati non sono confrontabili. I volumi ottenibili dagli strumenti sono piccoli, quindi la quantità di campione va concordata con il laboratorio. Chi può prelevare e con quali cautele è spiegato nella guida su chi esegue il campionamento della Legionella.

Cosa si analizza

La ricerca di Legionella spp., con identificazione di L. pneumophila, si esegue con il metodo colturale della UNI EN ISO 11731, che esprime il risultato in UFC/L; il motivo per cui si usa questa norma è spiegato nella guida su perché la Legionella si analizza con la UNI EN ISO 11731. Spesso si affianca la carica batterica eterotrofa a 22 °C e 36 °C, indicatore rapido dello stato del biofilm, che reagisce prima della Legionella al degrado delle linee.

Per gli studi che vogliono un quadro completo della qualità dell'acqua dei riuniti, oltre alla Legionella, la guida sulle analisi dell'acqua nei riuniti odontoiatrici descrive anche i parametri microbiologici generali. Le prove sono eseguite da laboratori partner accreditati UNI CEI EN ISO/IEC 17025: prove accreditate ove incluse nel campo di accreditamento del laboratorio partner esecutore. Il servizio dedicato è l'analisi Legionella dei riuniti odontoiatrici.

Con quale frequenza

Le Linee guida non fissano una frequenza unica valida per tutti gli studi: la periodicità deriva dalla valutazione del rischio, che considera numero di riuniti, presenza di serbatoi indipendenti, tipo di trattamento delle linee, pazienti fragili e storico dei risultati. Un punto di partenza ragionevole è un controllo almeno annuale, da integrare con controlli aggiuntivi in queste situazioni:

• dopo l'installazione di un nuovo riunito o la sostituzione delle linee;
• dopo chiusure prolungate, prima di riprendere l'attività con i pazienti;
• dopo un risultato positivo, per verificare l'efficacia della bonifica;
• quando cambia il prodotto o il protocollo di disinfezione.

Esempio: uno studio con quattro riuniti identici, serbatoi indipendenti e disinfezione continua può alternare ogni anno i riuniti campionati, includendo sempre quello meno utilizzato, che è il più esposto al ristagno.

Se il risultato è positivo

Un risultato positivo non va letto solo come numero: contano la specie (L. pneumophila è la più associata alla malattia), il punto di prelievo e quanti punti risultano positivi. Le Linee guida 2015 prevedono azioni graduate in funzione della concentrazione, che vanno dalla verifica delle misure di controllo alla disinfezione dell'impianto, fino a interventi immediati per i valori più elevati; il dettaglio delle soglie è nella guida sulla soglia di 1000 UFC/L.

Nel caso del riunito, la sequenza tipica è: sospendere l'uso degli strumenti del riunito interessato o passare ad acqua sterile, eseguire la disinfezione d'urto delle linee secondo il costruttore, verificare valvole e serbatoio, ripetere il campionamento prima di riprendere l'uso ordinario. Il Rapporto di Prova del campione di verifica, insieme al registro degli interventi, è la documentazione che lo studio conserva per l'ASL e per il proprio documento di valutazione dei rischi.

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Settori interessati

• Studi medici e dentistici

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